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Tratamiento de la omalgia crónica

Dr. …
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Tratamiento de la omalgia crónica

La omalgia de evolución crónica es una de las patologías osteomusculares más frecuentes en la consulta del médico de Atención Primaria. Según una revisión de American Family Physician, tras una exploración diagnóstica básica, la aproximación terapéutica debería ser básicamente conservadora, y los resultados suelen ser buenos a medio plazo. Proponen una combinación individualizada de fármacos analgésicos, fisioterapia dirigida a la patología concreta, infiltraciones de anestésico+corticoide en los casos concretos en los que parecen ser útiles, y derivación al traumatólogo sólo cuando esto no funcione en un plazo prudencial (o si la afectación inicial es grave). ¿Sois optimistas acerca de los resultados del tratamiento conservador en el hombro doloroso crónico? ¿Creéis que contamos con los medios necesarios para llevarlo a cabo correctamente?

Tenemos este mes una revisión del tratamiento del hombro doloroso en American Family Physician. Un problema tan común y con un abordaje tan poco sistematizado. Alrededor del 20% de las personas lo sufren alguna vez, y en las consultas de Atención Primaria es el segundo motivo de consulta por dolor osteoarticular (tras la lumbalgia).

Podría afirmarse que el tratamiento del hombro doloroso ha sido poco y mal estudiado. Hay pocas revisiones que aporten "evidencia" sobre ningún tratamiento concreto.

En resumen:

* La mayor parte de los pacientes mejora con tratamiento conservador. Los factores que parecen relacionarse con una peor respuesta al tratamiento conservador son: la presencia de un dolor grave, la evolución prolongada de los síntomas, o la aparición gradual.
* Apenas existe evidencia disponible a favor o en contra del uso de medicación para la omalgia crónica.
* La fisioterapia procura una recuperación más rápida y una mejor función a largo plazo en las patologías del manguito de los rotadores.
* Hay muy poca evidencia a favor de la infiltración con corticoides (vía subacromial) para las patologías del manguito de los rotadores, a pesar de que su uso es muy frecuente.
* En los casos de capsulitis adhesiva, la mayor parte se resuelven sin intervención alguna. Las distintas intervenciones no parecen mejorar los resultados a largo plazo, aunque sí es cierto que la inyección glenohumeral acelera la mejoría.

Los componentes del tratamiento son:

* Limitación de la actividad: en general, se recomienda evitar todo movimiento que eleve el miembro superior por encima de la cabeza (abducciones entre 60 y 120º). La recomendación de no cargar peso es útil para los casos de artrosis glenohumeral.
* Medicamentos: se utilizarán hasta donde sean necesarios para poder desarrollar el resto del tratamiento (no se ha demostrado su utilidad en el dolor crónico). Las posibilidades son analgésicos simples o AINE, no habiéndose demostrado la superioridad de estos últimos.
* Fisioterapia: debe aplicarse diariamente, de manera personalizada y adecuandose al tipo de patología (del manguito de los rotadores, artrosis glenohumeral, capsulitis adhesiva...), combinando las distintas técnicas y medidas físicas disponibles; de manera aislada, se ha podido demostrar la utilidad de los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento en las patologías del manguito de los rotadores.
* Infiltraciones: consisten en la inyección intraarticular de combinaciones de anestésicos locales con corticoides, de manera dirigida según el origen del problema (al espacio subacromial, acromioclavicular o glenohumeral). La evidencia disponible actualmente, y con controversias, apunta a que pueden ser útiles las infiltraciones subacromiales para la patología del manguito de los rotadores. No existe clara evidencia de la utilidad de las infiltraciones acromioclaviculares para la artrosis de dicha articulación, y la realización de infiltraciones en el espacio glenohumeral está, en la práctica, muy limitada por la necesidad de control fluoroscópico.
* Cirugía: la mayor parte de los pacientes suele responder a tratamiento conservador, pero parece prudente derivar al traumatólogo en caso de que esto no suceda. Otros motivos para la derivación son la aparición de inestabilidad del hombro, aumento de la intensidad del dolor hasta hacerse invalidante, o la existencia de dudas diagnósticas.


Tratamiento de las patologías concretas más prevalentes:

* Artrosis acromioclavicular: se asocia a impactación de los tendones que pasan por el canal subacromial (que se ve estrechado). En este caso, lo principal es la modificación de la actividad. Si el dolor es leve, además podrá controlarse con analgésicos simples o con AINE. Si la intensidad es mayor, puede precisarse infiltración. En caso de no producirse una respuesta satisfactoria, convendrá derivar al traumatólogo. El tratamiento suele consistir en una resección parcial de la porción distal de la clavícula.
* Capsulitis adhesiva: la mayor parte de los casos se resuelve espontáneamente al cabo de 1 o 2 años, aunque puede dejar cierta pérdida de función crónica. Así, el principal objetivo en el tratamiento es intentar acortar la duración del dolor, mediante modificación de la actividad, administración de analgésicos o AINE, y ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. Si en 6 semanas no se aprecia mejoría, se recomienda proceder a la infiltración intraarticular con lidocaína y corticoides (si es posible, con control fluoroscópico) y reanudar los ejercicios una semana más tarde. No estaría indicada la derivación para valoración quirúrgica hasta objetivarse ausencia de mejoría en 6 meses. De ser preciso, el tratamiento quirúrgico consistiría en la liberación (artroscópica o mediante manipulación bajo anestesia) de las adherencias capsulares.
* Inestabilidad glenohumeral: pacientes que previamente sufrieron luxaciones de repetición, o que presentan hiperlaxitud ligamentosa o una lesión de Bankart, pueden presentar omalgia crónica simplemente por la propia inestabilidad de la articulación. La clave del tratamiento es el fortalecimiento de la articulación y la modificación de la actividad, pero si no es suficiente, se recomienda derivar precozmente para estabilización quirúrgica, dado el riesgo de daño traumático del manguito de los rotadores si se suceden las luxaciones.
* Artrosis glenohumeral: el objetivo del tratamiento es conseguir mantener el mejor grado posible de función articular. Se controlará el dolor con analgésicos o AINE; en estos casos hay poca evidencia que apoye la utilización de infiltraciones. La fisioterapia debe realizarse con precaución, dado el cierto grado de incongruencia articular que suele comprobarse en los pacientes con artrosis glenohumeral. La derivación a cirugía deberá considerarse dependiendo del grado de disfunción que el paciente presente (las posibilidades van desde liberaciones capsulares hasta prótesis totales de hombro, según los casos).
* Patologías del manguito de los rotadores: en general responden bien a las distintas combinaciones de terapias consevadoras. La indicación de la infiltración subacromial vendrá dada por limitación funcional llamativa desde el inicio del cuadro o por la ausencia de mejoría tras varias semanas de tratamiento conservador. Se derivará al traumatólogo si no se observa progreso en 12 semanas, o si se sospecha una laceración moderada a grave del paquete tendinoso.

La conclusión es que la omalgia crónica puede, y debe, dada la respuesta adecuada que se suele observar, intentar tratarse de manera conservadora, siempre tras una aproximación diagnóstica básica. Aún así, son pocos los estudios que se definen a favor o en contra de cada tipo de tratamiento, y por ello aún sigue siendo esencial personalizar el tratamiento y decidir cómo actuar según la evolución de cada paciente.

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Discusión

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3 de 3 miembros encuentran útil este comentario:

Dr. …Dr. …
Rehabilitación

Hola Isabel. Soy médico rehabilitador, creo que la exposición que haces es muy completa pero es demasiado teórica.
Dentro de las medidas conservadoras el abanico es infinito, y entre las medidas quirúrgicas y pseudoquirúrgicas (como movilización bajo anestesia)las técnicas también difieren una barbaridad.
En todas las revisiones y estudios se excluyen causas muy importantes de dolor de hombro crónico (siempre achacamos el cuadro del paciente a una "tendidnitis" o a la "artrosis" perdiendo de vista el 50% de causas restantes), no se tiene en cuenta la actividad del paciente, y las técnicas evaluadas son dificilmente controlables. En la clínica diaria hay dificultad para explorar en condiciones (no solo para encontrar un diagnóstico -que con frecuencia difiere de los visto en las pruebas de imagen- sino para evaluar la discapacidad real que el paciente presenta).

De cualquier forma me sorprendo cuando nos planteamos trabajar sobre un paciente con conclusiones tales como que "la capsulitis adhesiva se acaba resolviendo sola", "que la fisioterapia mejora ciertos parámetros", etc.... ¿Qué paciente con una capsulitis adhesiva puede esperar 6 meses incapacitado por el dolor y recibiendo fisioterapia diaria hasta que el trauimatologo se decida a intervenir? Creo que ninguno. Tampoco hablar de fisoterapia de forma general tiene sentido ya que las actuaciones manuales sobre el hombro pueden ser diametralmente opuestas unas de otras...y ningun estudio describe qué tipo, que intensidad, cuánto tiempo, en qué posición y qué tipo de hombro doloroso tiene el paciente a quien se le aplica. En cuanto a los medios fisicos, la mayoria se aplican mal o desde un concepto equivocado (ninguna técnica de electroterapia puede ser utilizada con fin analgésico única y exclusivamente porque fracasará). La electroterapia nunca ha sido concebida como sustituto de los analgésicos orales, intraarticulares o intramusculares.
La efectividad de las infiltraciones tambien depende de la via de administración y de la posibilidad de realizarlas guiadas con ecografia.
Hay mucha más ciencia de la obtenible a traves de las revisiones sistemáticas y metaanálisis. Hay muchos estudios biomecánicos, y sobre técnicas de tratamiento físico menos concocidas. Y sobre todo hay causas de dolor que nunca nos planteamos a la hora de historiar y explorar al paciente. Así es dificil atajar el problema.

Y por si fuera poco, si un paciente que ha tenido un infarto no nos hace caso cuando le advertimos que debe dejar el tabaco y el sedentarismo, ¿qué nos hace pensar que los consejos ergonómicos, posturales y los ejercicios los va a cumplir en un dolor de hombro por muy crónico que sea?

En fin, un problema dificil, pero que no tanto como parece, al menos desde mi experiencia.

Si necesitas algo de bibliografia sobre aspectos concretos de este cuadro, te puedo facilitar referencias interesantes.

Un saludo.

Dr. …Dr. …
Medicina Familiar y Comunitaria

Gracias Isabel y Alberto por vuestros comentarios al respecto de hombro doloroso crónico, a veces también hay que valorar si el paciente está en situación de baja laboral o nó. creo que también es importante saber que trabajo tiene el paciente , si el dolor es a consecuencia de su trabajo creo que debe derivarse a la Mutua. Un saludo.

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Dr. Bodo Müller (Fundador de esanum)

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El artículo se ha clasificado según esta especialidad:
Medicina Familiar y Comunitaria

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dolor, hombro, hombro doloroso

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última modificación: 3.9.2013 15:31