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Respuesta caso clínico 2 del mes de Agosto "Responda y gane con esanum"

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(Para leer el caso clínico hága clic en
http://www.esanum.es/preguntadetalles/cas ... /4538 )
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La respuesta correcta al caso clínico del mes de agosto es la respuesta:

d) - Precisa un tratamiento multidisciplinario: rehabilitación, psicológico, farmacológico, bloqueos simpáticos, incluso neurocirugía.

Esta paciente presenta claramente un dolor de características neuropáticas, además de alteraciones vasomotoras y tróficas que pueden indicar una hiperactividad del sistema simpático. Las características del dolor junto con el antecedente de intervención quirúrgica y los datos gammagráficos, indican la presencia de un síndrome de dolor regional complejo tipo I (antes a este síndrome se le conocía como «distrofia simpático refleja»). Otros diagnósticos que habría que plantearse en la paciente son:
1) Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo 2 (causalgia); las características del dolor son similares a las del SDRC tipo 1 pero existe el antecedente de lesión directa del nervio en la zona dolorosa. Aunque en este caso el EMG confirma la presencia de una lesión del ciático común, el dolor se localiza a distancia de dicha lesión.
2) Dolor neuropático por deaferenciación: se debe a lesión orgánica (sección o compresión) del nervio y no se acompaña de datos de hiperactividad simpática.

El diagnóstico se realiza por la clínica (dolor de características neuropáticas junto con alteraciones tróficas y cambios vasomotores y sudomotores) y se confirma mediante estudios de imagen. El estudio de elección es la termografía infrarroja, que indica la presencia de un área de hiperactividad simpática, aunque no siempre estará nuestro alcance. En caso de no disponer de dicha técnica se puede realizar una gammagrafía ósea o una resonancia magnética nuclear (RMN). Las radiografías simples también pueden orientar el diagnóstico pero es importante saber que las alteraciones radiológicas se producen en fases tardías; asimismo, la respuesta positiva al bloqueo farmacológico del simpático ayuda al diagnóstico.

Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento debe ser individualizado y multidisciplinario (rehabilitación, farmacoterapia, psicoterapia, bloqueos simpáticos, incluso neurocirugía), y las medidas terapéuticas, específicas o combinadas, variarán según la gravedad del proceso. En cualquiera de los casos, el tratamiento debe estar orientado a disminuir el dolor y restaurar la función del miembro.

En esta paciente, en un primer momento, se prescribió calcitonina por vía nasal junto con un complemento de calcio, amitriptilina en dosis bajas (25 mg al día) y anticonvulsivantes por el componente paroxístico (clonacepam 0,5 mg al día). También se pautó capsaicina en pomada, cuatro aplicaciones al día (bloqueador tópico de la sustancia P).
Con este tratamiento se consiguió una mejoría discreta del dolor, por lo cual fue necesario administrar gabapentina 300mg, incrementando la dosis cada semana hasta un total de 1200 mg/día, y se asoció un analgésico opioide, tramadol, hasta 200 mg al día. Además, la paciente inició tratamiento rehabilitador. Pasadas unas semanas, el dolor había disminuido de intensidad, aunque no de forma total apreciándose por parte de la paciente un situación positiva.